Consentimiento informado
Tratamientos estéticos faciales y corporales · Centro: ______________________________
N.° de ficha: __________
Fecha: ____/____/______
1. Datos de la paciente
Nombre completo
RUT
Fecha de nacimiento
Teléfono
Correo electrónico
Si es menor de edad: nombre y RUT de la madre, padre o tutor
2. Tratamiento que se realizará
Tratamiento
Zona
N.° de sesiones
Frecuencia
Profesional que lo realiza
En qué consiste y resultado esperado
Efectos posibles (ver anexo del tratamiento)
Alternativas, incluida la de no realizarlo
3. Antecedentes que declaro
Embarazo o lactancia
Alergias (medicamentos, cosméticos, látex)
Medicamentos actuales
Isotretinoína en los últimos 6 meses
Herpes recurrente
Diabetes o problemas de cicatrización
Marcapasos o implantes metálicos
Enfermedad de la piel en la zona
Tratamientos estéticos recientes
Detalle de lo marcado
4. Declaración
Declaro que se me explicó en palabras que entiendo en qué consiste el tratamiento, el resultado que se puede esperar, sus efectos posibles, las alternativas y los cuidados antes y después, y que pude hacer todas mis preguntas.
Declaro que la información de mis antecedentes es verdadera y completa, y que avisaré cualquier cambio antes de cada sesión. Entiendo que no seguir los cuidados indicados puede cambiar el resultado.
Sé que puedo decidir no continuar con el tratamiento en cualquier momento, avisándolo a la profesional.
Con esta información, autorizo el tratamiento descrito.
5. Fotografías de antes y después
Autorizo fotos solo para mi ficha y el seguimiento del tratamiento.
Autorizo además su uso en redes sociales o publicidad del centro, sin mostrar mi nombre.
No autorizo fotografías.
6. Firmas
Firma de la paciente
RUT
Fecha
Firma de la profesional
Nombre y profesión
Si es menor de edad: firma de la madre, padre o tutor
Anexo por tratamiento
Paciente: ______________________________
Marca el anexo que corresponde y completa con tu técnica, tus productos y tu equipo. Los textos son ejemplos de lo que suele explicarse; la profesional los revisa y adapta.
A1. Limpieza facial
Efectos posibles: Enrojecimiento y sensibilidad por algunas horas, y a veces granitos los días siguientes mientras la piel se limpia.
Cuidados: Protector solar, no manipular la piel y evitar exfoliantes por unos días.
A2. Peeling químico
Efectos posibles: Enrojecimiento, ardor durante la aplicación y descamación los días siguientes. Con sol, riesgo de manchas.
Cuidados: Protector solar estricto, no arrancar la piel que se descama, sin exfoliantes ni ácidos en casa hasta que se indique.
Antes de empezar: Pregunta por embarazo, herpes activo y uso reciente de isotretinoína.
A3. Depilación láser
Efectos posibles: Enrojecimiento e hinchazón alrededor de cada folículo por algunas horas. Con poca frecuencia, quemaduras o cambios de color de la piel.
Cuidados: Sin sol ni autobronceante antes y después, no usar cera ni pinzas entre sesiones (sí rasuradora).
Antes de empezar: Registra el fototipo: define los parámetros del equipo.
A4. Micropigmentación de cejas o labios
Efectos posibles: Inflamación y costras los primeros días. El color cambia mientras cicatriza y puede requerir un retoque.
Cuidados: No mojar ni rascar la zona, no exponerla al sol y no ir a piscina hasta que cicatrice.
Antes de empezar: Atraviesa la piel: es un procedimiento invasivo, y el consentimiento tiene que constar por escrito.
A5. Lifting de pestañas
Efectos posibles: Irritación o ardor si el producto toca el ojo, y con poca frecuencia alergia al producto.
Cuidados: No mojar las pestañas ni usar máscara por 24 horas.
Antes de empezar: Pregunta por alergias y por lentes de contacto; ante la duda, haz una prueba previa del producto.
A6. Tratamientos corporales
Efectos posibles: Enrojecimiento, calor o sensibilidad en la zona tratada, según el equipo (radiofrecuencia, cavitación, masajes).
Cuidados: Hidratación y las indicaciones de cada equipo; los resultados dependen también de la alimentación y la actividad física.
Antes de empezar: Pregunta por embarazo, marcapasos e implantes metálicos antes de usar aparatología.
A7. Otro tratamiento: ______________________
Firma de la paciente
RUT
Fecha
Firma de la profesional
Nombre y profesión
Plantilla de referencia de SynapTech (synaptechspa.cl/recursos/consentimiento-informado-estetica). No es asesoría legal: revisa con tu asesor lo que exige la normativa a tu tipo de establecimiento. Con SynapTech tu paciente acepta el consentimiento al reservar y queda guardado en su ficha.