Ficha clínica estética
Facial y corporal · Nombre del centro: ______________________________
N.° de ficha: __________
Fecha de apertura: ____/____/______
1. Datos de la paciente
Nombre completo
RUT
Fecha de nacimiento
Edad
Ocupación
Teléfono
Correo electrónico
Dirección
Contacto de emergencia
Motivo de consulta
2. Anamnesis (antecedentes de salud)
Marca lo que corresponda
Embarazo o lactancia
Diabetes
Hipertensión
Problemas cardíacos o marcapasos
Epilepsia
Problemas de coagulación
Enfermedad autoinmune
Cáncer (actual o previo)
Herpes recurrente
Implantes o prótesis metálicas
Cirugías recientes
Tratamiento con isotretinoína
Alergias (medicamentos, cosméticos, látex, alimentos)
Medicamentos que toma actualmente
Tratamientos estéticos anteriores y fechas
Hábitos: tabaco / alcohol / exposición al sol / protector solar
3. Evaluación facial
Fototipo (escala de Fitzpatrick)
I
II
III
IV
V
VI
Tipo de piel
Normal
Seca
Grasa
Mixta
Sensible
Deshidratada
Observaciones
Acné
Manchas / melasma
Rosácea
Cicatrices
Líneas de expresión
Poros dilatados
Notas de la evaluación
4. Evaluación corporal
Peso (kg)
Talla (cm)
Cintura (cm)
Abdomen (cm)
Cadera (cm)
Muslo D / I (cm)
Brazo D / I (cm)
Zonas a tratar
Observaciones
Celulitis
Flacidez
Adiposidad localizada
Estrías
Retención de líquidos
Várices
5. Plan de tratamiento
Tratamiento indicado
N.° de sesiones
Frecuencia
Indicaciones para la casa
6. Consentimiento informado
Declaro que la información entregada es verdadera, que se me explicaron el tratamiento, sus posibles efectos y cuidados posteriores, y que pude hacer todas mis preguntas. Autorizo el tratamiento descrito en esta ficha.
Fotografías antes y después
Autorizo fotos solo para mi ficha
Autorizo su uso con fines de difusión
No autorizo fotos
Firma de la paciente
Fecha
Profesional que atiende
7. Evolución por sesión
| Fecha | Tratamiento / zona | Parámetros y productos | Observaciones y reacción | Firma |
|---|---|---|---|---|
Plantilla de referencia de SynapTech (synaptechspa.cl/recursos/ficha-clinica-estetica). Adáptala a los tratamientos de tu centro y revisa con tu asesor lo que exige la normativa a tu tipo de establecimiento. Con SynapTech la llevas digital: alergias destacadas, evolución por sesión y consentimiento al reservar.